万盛中医院优化家庭医生服务，打通慢病管理“最后一公里”
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大中小慢性病病程长、病因复杂、不能自行好转和完全治愈，健康损害大，社会危害严重，一直是基层卫生服务机构健康管理的重点和难点。
近年来，在万盛创建全国健康促进区这一背景下，区中医院把公共卫生服务工作，尤其是慢性病管理服务作为工作的重中之重来抓，努力提高慢性病管理服务水平，形成了一套慢性病管理一体化服务流程，让众多群众受益。近日，记者走进区中医院，采访了解该医院优化慢性病管理服务的具体举措。
刘洪波是区中医院院内二科副主任医师，也是该医院8个家庭医生服务团队中的一名家庭医生。
当天上午8点，刘洪波走进该医院一楼门诊大厅健康小屋。这个时间，健康小屋内已有数十名高血压、糖尿病患者，他们都在等待免费测量血压、血糖。见此情景，刘洪波一边指导家庭医生团队成员做好就诊准备，一边招呼病人们排好队。
首名就诊的患者名叫王中丽，今年65岁，患有高血压10多年了，需要常年进行高血压检测、服用药物控制。测量血压、血糖后，刘洪波发现王中丽的病情不太稳定，随即将她带到家庭医生工作室做进一步检查，并给她配了药。
“以前我都是凭感觉在药店拿药，服用后效果不是很好。签约家庭医生服务后，在健康小屋就能免费检测，医生会对症下药，服用后效果立竿见影，而且报销比例还高。”王中丽告诉记者，区中医院的工作人员还会定期给她打电话，通知她来免费测量血压、血糖。“我这两年都是到中医院来看病、配药，方便，见效快！”
上午10点，健康小屋内的患者已所剩无几，刘洪波安排两名家庭医生团队成员继续坐诊，随后，和同事一起前往万盛街道建设社区游帮均的家中开展入户随访。
游帮均也是一名高血压、糖尿病患者，因工伤瘫痪在床，不能言语、行动不便，不能到医院就诊。签约家庭医生服务后，刘洪波及其家庭医生服务团队成员会定期对他开展入户随访。
“今天复查，老伴儿的血糖、血压值都很正常。老伴儿不能下床，多亏了刘医生他们，经常上门帮忙测血糖、量血压，还定期打电话询问病情，指导用药和饮食，帮了我们的大忙了！”谈到刘洪波及其家庭医生服务团队，游帮均的妻子很是感激。
刘洪波家庭医生服务团队只是区中医院8个家庭医生服务团队之一。记者从区中医院公共卫生科了解到，为促进慢性病管理服务，近年来，区中医院以家庭医生签约服务为抓手，进一步提升慢性病诊疗、管理及服务能力，促进慢性病管理等基本公共卫生服务项目有效实施。
具体做法是：每周一至周五，组织家庭医生服务团队在健康小屋内，为高血压、糖尿病患者免费测量血压、血糖；建立家庭医生服务团队随访长效机制，对签约重点人群进行电话随访，同时每周开展两次入户随访；建立慢性病患者人人档案，坚持续写服务记录，实现动态化持续管理。截至目前，已电话随访19227人次，走进社区随访590人次，解答3529人次患者疑问，慢性病管理服务质量明显提高。
“目前，高血压、糖尿病患者是我们医院慢性病管理的主要对象。”区中医院公共卫生科科长段正敏介绍，区中医院在优化慢性病管理服务的过程中，除了开展家庭医生签约服务外，还通过制定《区中医院2020年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》，开设体检绿色通道、提供健康指导、中医理疗服务、加强慢性病健康宣教、开展日常督查等多项举措，力促慢性病管理服务工作提质增效。
数据显示，2020年以来，区中医院共对2805名慢性病患者进行健康体检，为2920名慢性病患者健康指导服务，为2205名慢性病患者提供中医药服务，累计完善慢性病患者个人健康档案4120份，慢性病管理服务成效显著，慢性病管理服务水平明显提升。肖贵平 汪远琴
