各定点医疗机构：
现将《万盛经开区医疗机构检验检查、血液透析项目医保基金使用专项联合整治方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
重庆市万盛经开区人力社保局 重庆市公安局万盛经开区分局
重庆市万盛经开区卫生健康局 重庆市万盛经开区市场监督管理局
2020年11月18日
（此件公开发布）
万盛经开区医疗机构检验检查、血液透析项目医保基金使用专项联合整治方案
为进一步规范医疗机构开展检验检查、血液透析项目使用医保基金行为,确保医保基金安全平稳运行, 根据市医疗保障局、市公安局、市卫生健康委、市市场监督管理局《关于印发<医疗机构检验检查项目医保基金使用专项联合整治方案><医疗机构血液透析、器官移植项目医保基金使用专项联合整治方案>的通知》（渝医保发〔2020〕63号）文件要求，结合我区实际，决定对全区相关医疗机构开展检验检查、血液透析项目医保基金使用专项联合整治工作,制定如下方案。
一、总体要求
准确把握当前医保基金监管工作新形势,及时梳理医疗机构开展检验检查、血液透析项目在医疗、收费和医保结算等方面的制度规范,发现各类检验检查、血液透析项目存在的违规行为,进一步优化监管措施,加大监管力度,健全监管机制,切实维护医保基金安全。
二、整治对象和范围
1.全区二级及以上医疗机构2019年1月1日—2020年6月30日期间检验检查类项目使用医保基金情况。
2.全区开展血液透析项目的医疗机构2019年1月1日—2020年6月30日期间,医疗机构收治血液透析患者执行医保政策情况。
三、整治内容
（一）检验检查项目
1.影像学、核医学检查类:计算机断层显象、核磁共振、CT检查项目(所有部位、血管)扫描以及成像处理等涉及影像学、核医学方面检查的合理性。
2.超声检查类:TCD转颈试验、彩色多普勒超声常规检查以及每增加一个部位加收、颈部及四肢血管彩色多普勒超声常规检查以及每增加2根血管加收、心脏彩超同时做左心功能测定、心电向量图和室壁运动分析等涉及超声检查方面的医疗行为合理性与收费合规性。
3.病理检查类:病理体视学检查与图像分析、免疫组织化学染色诊断、特殊染色及酶组织化学染色诊断并脱色处理、脱氧核糖核酸(DNA)测序等涉及病理检查方面的医疗行为合理性与收费合规性。
4.检验类:B型钠尿肽(BNP)、肿瘤相关抗原测定、癌胚抗原测定(CEA)、降钙素测定、血栓弹力图试验(TEG)、结核杆菌测定、甲功T3\T4\FT3\FT4检查、异常(红)白细胞形态检查等涉及检验检查方面的医疗行为合理性与收费合规性。
5.系统诊疗类:系统诊疗同时收取检查费用的合规性,如输尿管镜取石时,同时收取输尿管镜取石术与输尿管镜检查费用。
6.民营医疗机构除上述项目外,还包括检验检查类项目收费价格以及自主定价收费的合规性
（二）血液透析项目
本次专项整治重点检查相关医疗机构是否存在虚增治疗次数、重复叠加超限超量开药、虚增药品耗材、虚构诊疗项目、降低住院指征或通过违规优惠等方式诱导非本院定点病人住院进行治疗等违规行为。
四、步骤和方法
（一）方案制定阶段（11月11日前）。
按照相关文件要求，本次专项整治各项工作由区人力社保局医保中心牵头,会同区公安分局、区卫生健康局、区市场监督管理局，结合本区实际情况,制定方案,落实责任。
（二）自查自纠阶段（11月20日前）。
全区二级及以上医疗机构要认真对照治理内容逐项开展自查整改工作，对自查出的违法违规问题进行深入剖析，明确整改措施、完成时限和责任人，涉及的违法违规金额在自查整改结束前足额退回基金账户，并于11月20日前将自查自纠情况报区医保中心稽核检查科（联系人：张双林，联系电话：48279520）。
（三）专项整治阶段（11月23日—12月15日）。
区人力社保局会同区公安分局、区卫生健康局、区市场监督管理局成立专项整治工作组，结合日常监管、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致的调查,查实违规事实。对查实的违法违规案例,要综合运用协议处理与行政处罚手段,采取拒付费用、暂停结算、解除协议、行政处罚等方式处理;同时,区医保部门会商卫生健康、市场监管等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚;对涉嫌犯罪的,由公安机关进行查处。
（四）总结评估阶段（(2020年12月底前)。
梳理各种违规实例,向社会通报,形成宣传舆论攻势,对违法违规机构和相关人员形成震慑。及时总结、推广专项整治中好的经验做法,深入剖析发现的问题,持续完善医保各项政策。区级相关部门于2020年12月31日前,将专项整治情况报送市级对口部门。
五、工作要求
（一）提高认识，加强领导。此次专项整治工作是加强全区医保基金监管，维护参保人员切身利益的重要措施，各定点医疗机构要切实增强政治意识、提高政治站位、加强组织领导，认真开展自查整改工作，要做到措施有力，责任明确，确保高质量完成专项检查整改工作任务。
（二）多措并举，强化管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范检验检查等医疗服务行为，主动适应医保基金监管工作需要；要利用每年“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月，开展多种形式的宣传教育。
（三）依法依规，严肃处理。各定点医疗机构要加强自查整改工作的落实。专项整治中发现涉及其他领域的违法违规问题线索，要及时主动移交公安、市场监管等相关部门。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，可将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构相关管理员及直接有关责任人的责任。
（四）严格纪律，按时报送。开展现场检查期间，要严格遵守检查纪律，严禁接受被检查对象的请客送礼等行为。严格工作要求，按时报送相关资料，不得无故延误；重大事项要第一时间报送区人力社保局、区公安局、区卫生健康局、区市场监管局，严禁谎报、瞒报。
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