[ 索引号 ]	11500110588903998Y/2026-00065	[ 发文字号 ]
[ 主题分类 ]	安全生产监管	[ 体裁分类 ]	行政监管
[ 发布机构 ]	万盛应急局
[ 成文日期 ]	2026-06-25	[ 发布日期 ]	2026-07-06

重庆市南桐特种水泥有限责任公司“4·17”一般机械伤害事故调查报告

日期：2026-07-06

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日期：2026-07-06

2026年4月17日凌晨2时许，重庆市南桐特种水泥有限责任公司水泥车间工人在施工过程中发生一起一般机械伤害事故，造成1人右手受伤，直接经济损失约3万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等相关规定和经开区管委会的授权，成立由管委会办公室、区应急管理局、区总工会、区人力社保局、南桐镇人民政府等部门组成“重庆市南桐特种水泥有限责任公司‘4·17’一般机械伤害事故调查组”（以下简称调查组）。调查组下设综合组、管理组、技术组，善后组，邀请万盛经开区监察室、綦江区人民检察院万盛中心检察室派员参加。

调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了事故责任单位、人员存在的问题及有关政府部门在监管方面存在的问题，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故整改防范措施建议。

调查认定，重庆市南桐特种水泥有限责任公司“4·17”一般机械伤害事故是一起生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

重庆市南桐特种水泥有限责任公司（以下简称南桐水泥厂）。成立日期：1999年8月25日；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：915********Y；注册地址：重庆市万盛区南桐镇石桥村；注册资本：**万元；法定代表人：麻某忠；经营范围：许可项目：供电业务，自来水生产与供应；城市生活垃圾经营性服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）。一般项目：再生资源销售；石灰和石膏销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；非居住房地产租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；劳务服务（不含劳务派遣）；石灰石开采；普通货运（须取得相关行政许可或审批后方可从事经营）。生产、销售水泥；碎石、石粉加工、销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）相关当事人概况

傅某明，男，受伤时53岁，身份证号码：510216***********2，户籍所在地：重庆市万盛区鱼田堡工人村**号。事发时正上夜班，在库顶巡检的过程中违章超范围作业致手部受伤。

（三）事故发生经过

2026年4月17日凌晨2时许，南桐水泥厂水泥车间石膏粉煤灰岗位工傅某明接中控通知，1#水泥磨cao指标偏低，需现场检查粉煤灰下料情况，傅某明随即前往1#粉煤灰转子秤区域进行检查。

傅某明到达现场后，用榔头敲击斜槽，发现是空的，为了确保粉煤灰转子秤正常下料，傅某明在未通知中控调度且未停电的情况下擅自拆除1#水泥磨粉煤灰转子秤密封间隙检修孔螺栓，用榔头敲击转子秤叶轮疏通粉煤灰，由于榔头掉入粉煤灰转子秤，傅某明想用手去抓榔头，随即被设备将手带入受伤。

2时05分许，当班班长杨某力接到傅某明呼救，称手部被设备卡住，杨某力立即赶赴现场处置，并第一时间上报中控调度及车间负责人，中控值班人员接报后，立即启动应急预案，拨打120急救电话，上报公司值班领导及相关负责人，同步组织现场施救，2时30分许，由公司值班车辆送往万盛经开区人民医院紧急救治。

（四）事故现场概况

本次事故发生于南桐水泥厂水泥车间1#粉煤灰转子秤区域。（如图1）该转子秤直径137厘米，厚度43厘米，底部距离地面115厘米。事故发生时，该转子秤观察孔被拆开，螺母拆开在一旁（如图2）。

图1 发生事故转子秤

图2转子秤被拆除螺母位置及拆除螺母

（五）伤者抢救情况

事故发生后，公司值班车辆将伤者送往万盛经开区人民医院紧急救治。由于万盛经开区人民医院无法手术，遂转院至重庆市长城骨科医院进行截肢手术，截至目前，伤者傅某明已出院进行康复治疗。

（六）人员伤亡及经济损失情况

1．人员伤亡情况

本次事故造成傅某明右手受伤，经医疗救治后截肢。

2．直接经济损失情况

本次事故造成医疗费用共计约3万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，相关单位和人员均在规定时间内及时报告了事故情况。社会面平稳可控，事故应急处置工作得当，南桐水泥厂全额垫付傅某明医疗费用，按流程申请工伤，现已妥善完成事故善后处置工作。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

石膏粉煤灰收尘选粉岗位工傅某明在检查粉煤灰转子秤下料过程中，用榔头敲击斜槽，发现是空的，为了确保粉煤灰转子秤正常下料，傅某明在未通知中控调度及未停电的情况下擅自拆除转子秤观察孔螺母，打开观察孔，用榔头敲击转子叶轮，以便疏通转子秤内部下料。其行为违反了公司制定的《水泥磨石膏粉煤灰选粉岗位安全操作规程》作业过程风险分析、安全要点、严禁事项。《危险源（危害因素）辨识、风险评价及风险控制表》石膏粉煤灰收尘选粉岗位转子秤检修的规定，傅某明违反操作流程超范围作业、违章冒险作业是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

傅某明在履行库顶巡检时，所在的1#粉煤灰转子秤区域单处照明灯具受粉尘附着，导致现场照明亮度不足，一定程度上影响了巡检。南桐水泥厂现场安全隐患排查治理精细化程度不足，对作业区域局部照明灯具表面有灰尘未及时清理的隐患排查不彻底、整改不及时，是本次事件的间接原因。

调查组经全面核查，认为南桐水泥厂现场作业区域单处照明灯具表面有灰尘未及时清理，导致局部照明不足的隐患，属于企业现场隐患排查治理不够细致、闭环不够彻底的履职不到位问题。

（二）南桐水泥厂由綦江区南桐镇人民政府负责安全生产日常监督检查。2026年，綦江区南桐镇人民政府开展安全检查3次，复工复产验收检查1次，共查处隐患9条，整改9条，处罚2000元；对南桐水泥厂组织机构、现场作业操作规范、消防及用电设备设施情况进行了安全检查，指导该公司正确履行安全生产职责。

调查组在事故调查过程中发现，该单位及其有关工作人员履行了法定职责。

（三）南桐水泥厂由万盛经开区应急管理局负责行业监管。经查，区应急管理局按照年度安全生产监督检查计划对该公司进行了安全生产检查，主要工作包括：督促指导南桐水泥厂建立健全安全生产管理体系、制定完善安全生产制度规程、强化安全生产标准化建设，落实日周月隐患排查等规定，并且通过抽查企业履职资料，检查现场重点工序岗位等方式，指导南桐水泥厂落实安全生产主体责任，严格履行安全生产职责，较好地履行了安全监管职责。2025年以来，区应急管理局对该公司开展安全检查巡查4次（2025年3月3日，2025年8月21日，2025年9月18日，2026年1月5日），下达限期整改指令书1份，督促整改消除安全隐患9条。

调查组在事故调查过程中发现，万盛经开区应急管理局及其有关工作人员履行了法定职责。

五、责任分析及处理建议

（一）建议不予追究刑事责任的人员

傅某明，南桐水泥厂水泥车间石膏粉煤灰岗位3班工人，违反管理规定超范围违章拆除观察孔螺母致自身受伤事件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故发生负有直接责任，鉴于事故未造成其他人员伤亡、重大财产损失，社会危害性较小，建议不予追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

南桐水泥厂，存在现场作业区域照明灯具表面有灰尘未及时清理、局部照明不足安全隐患，反映出企业现场隐患排查治理不够细致、闭环不够彻底，属于未依法履行事故隐患排查治理主体责任的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条的规定，建议由万盛经开区应急管理局按照法律规定依法处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人

麻某忠，南桐水泥厂法定代表人、总经理、董事长，未依法全面履行安全生产管理职责，隐患排查治理不够细致、闭环不够彻底，但与工人手部受伤截肢的后果之间不存在直接因果关系，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一项之规定，建议由万盛经开区应急管理局按照法律规定依法处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）深化全员警示教育

组织全体作业人员召开事故复盘会，以案释法，重点强调设备安全防护部件的保护要求、禁止性作业规定，破除员工侥幸作业心理，全面提升岗位安全履职意识。

（二）强化现场动态管控

压实班组长、现场管理员岗位职责，加大作业现场巡查频次，对私自改动、拆卸设备防护装置、违规操作等行为零容忍、即查即纠，从源头杜绝个人违章行为。

（三）完善精细化管理制度

细化岗位个人作业行为管控细则，建立违章作业台账，完善奖惩机制，将个人安全操作行为纳入日常考核，实现全员、全流程、全时段安全管控。

（四）开展设备专项排查

对厂区所有生产设备的观察孔、防护螺母、盖板、防护栏等安全防护装置开展全覆盖排查，确保防护装置完好有效、固定牢靠，杜绝私自拆卸、损坏、缺失等隐患。

重庆市南桐特种水泥有限责任公司

“4·17”一般机械伤害事故调查组

2026年6月25日

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