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[ 索引号 ]11500110588903728C/2020-03460 [ 发文字号 ] [ 发布机构 ]万盛经济技术开发区 [ 主题分类 ]市场监管、安全生产监管 [ 成文日期 ]2020-05-20 [ 发布日期 ]2020-05-20 [ 体裁分类 ]工作动态

重庆古天建筑工程有限公司和盛·中央广场二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)项目“8·23”一般高处坠落事故调查报告

重庆古天建筑工程有限公司和盛·中央广场二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)项目“8·23”一般高处坠落事故调查报告

2019年8月23日17时30分许,重庆古天建筑工程有限公司和盛·中央广场二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)项目,工人彭达友5号楼在5楼阳台传递钢管时,发生一起从5楼阳台上摔落地面受伤,后经抢救无效死亡的一般高处坠落事故。

    接到事故报告后,经开区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《重庆市安全生产条例》的规定和经开区管委会的授权,会同区公安分局、区总工会、区建设局等部门成立事故调查组,并邀请区监察室派员参加。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘查、调查取证、询问有关当事人和目击者、查阅有关资料等,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

1. 项目基本情况。工程名称:和盛·中央广场二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴);工程地址:重庆市万盛经开区建设组团黄泥堡;工程立项批准文号:314110K72314857;建设单位:重庆和众盛房地产开发有限公司;施工单位:重庆古天建筑工程有限公司;建筑面积:27215.97平方米;资金来源:发包人自筹资金;工程总投资肆仟万元。该项目的施工单位重庆古天建筑工程有限公司于2018年4月10日与建设单位重庆和众盛房地产开发有限公司签订承包合同;计划于2019年10月18日竣工,建设工期:480天;工程监理单位为山西省建设监理有限公司,监理资质证书编号:E114002130-878。

    2. 施工单位:重庆古天建筑工程有限公司,住所:重庆市江北区建新北路三村9号25-5,法定代表人:龚新安;统一社会信用代码:915001057748500255;注册资本:肆仟万元人民币。成立日期:2005年3月21日。经营期限:2005年3月21日至永久;经营范围:从事建筑相关业务(取得相关行政许可后方可营业)。【国家法律、行政法规禁止的不得经营;国家法律、行政法规取得许可后方可从事经营,未取得许可的不得经营】。持有建筑业企业资质证书,证书编号:D250053119,有效期:2021年6月5日,资质类别及等级:建筑工程施工总承包贰级;市政公用工程施工总承包贰级。安全生产许可证编号:(渝)JZ安字许证字[2006]001986;许可范围:资质类别及等级:施工总承包房屋建筑工程二级,施工总承包市政公用工程二级,施工总承包公路工程三级,专业承包隧道工程暂二级,专业承包土石方工程三级,专业承包公路路面工程三级,专业承包建筑装饰工程三级。

3. 监理单位:山西省建设监理有限公司;类型:其他有限责任公司;住所:太原市小店区并州南路6号1幢B座8层;统一社会信用代码:91140100110024388U;法定代表人:张建安,注册资本:壹仟万圆整;成立日期:1993年2月6日;营业期限:1993年2月6日至2034年11月20日;经营范围:可承担所以专业工程类别建设工程项目的工程监理业务;可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

    二、事故发生经过及应急救援、善后处理情况

2019年8月23日上午,重庆古天建筑工程有限公司承建的公司和盛·中央广场A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)项目,施工员江浩安排3名工人(彭达友、张子龙、杨世强)到该项目5号楼去补各楼层中墙壁上因前期施工留下的钢管架孔洞,于是3人就各自分工到达工地上,彭达友、杨世强负责补墙面上的孔洞,张子龙负责搅拌灰浆,下午5时左右彭达友来到5号楼的5楼,张子龙在4楼,彭达友看见生活阳台上前期拆除外墙脚手架遗留在4楼至五楼间生活阳台的落水孔内一根钢管,就想把钢管取掉,便喊张子龙去弄,张回答说“弄不下来”,于是彭达友就说:你在下面帮我送一下,我在上面拉,于是二人就合力将这根钢管由下向上拔,彭达友在5楼向上拉,楼下张子龙将钢管从生活阳台的落水孔内将钢管抽出来后,就双手握住向上送,当送到他够不着的时候,征得彭同意后就放手了,他放手后就进入了4楼其他房间内干他的事情,约17时30分许,在六楼的杨世强听到“嘭”的一声响,便跑到六楼的生活阳台上去查看,发现彭达友已摔倒在1楼的地面上,便立即给张子龙打电话说“彭达友出事了,从上面掉下去了”,于是张子龙和杨世强一同跑到了地面,看见彭达友倒在地上人事不省,便给项目部的施工员打电话报告了事故情况,同时拨打了120急救电话,项目部的管理人员接到电话后,立即到达了事故现场开展救援,120急救人员到达事故现场后,对受伤的彭达友进行现场急救措施后送往医院进行急救,经医院专家就珍后转送重庆市急救中心救治,于2019年8月25日8时40分抢救无效死亡。

事故发生后,重庆古天建筑工程有限公司和盛.中央广场二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)项目部立即将事故情况报告给了万盛经开区建设局,建设局亦按照相关规定向经开区安监局报告了事故情况。

万盛经开区党工委、管委会领导高度重视,要求相关部门迅速稳妥地做好应急处置和善后处理工作,重庆古天建筑工程有限公司,于2019年8月26日与死者彭达友的家属达成工亡补偿协议,现已妥善完成事故善后处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者:彭达友,男,57岁,重庆古天建筑工程有限公司和盛·中央广场二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)项目打杂工,家庭住址:重庆市万盛区金桥镇新木村自愿社49号,事故造成直接经济损失120余万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因。

1. 人的不安全行为。杂工彭达友,擅自开展与当日安排工作以外的抽提钢管作业,在自身未采取安全保护措施和临边防护不到位的情况下,临边高处作业,在5楼的生活阳台边缘抽拔插在5楼和4楼之间长达6米的钢管,由于钢管过长导致重心偏移,使自己从5楼的阳台上随同钢管摔到了地面受伤致死,是事故发生的直接原因。

2. 环境的不安全因素。临边防护不规范,重庆古天建筑工程有限公司在事故发生地点设置的临边安全防护不规范,将防护栏杆设置在室内进入生活阳台一侧的入口处,未将防护栏杆设置在临空一侧,同时未采取密目式安全立网或工具式样板封闭,不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)的要求,临边防护不到位是事故发生的重要原因。

(二)间接原因。

1. 安全管理不到位。重庆古天建筑工程有限公司企业安全生产主体责任未落实到位,生产现场安全管理不到位,事故发生时,现场无安全管理人员,在安全防护措施不到位的情况下,未及时发现工人现场工人擅自改变工作内容从事高处临边抽取钢管作业,工人的违章行为未得到及时制止。隐患排查治理不到位,对临边防护栏杆设置不规范的隐患未认真开展排查,对监理单位提出的临边防护不符合要求的整改意见未及时编制整改措施对隐患进行整改,为事故发生埋下了隐患。

2. 工程监理不到位。山西省建设监理有限公司,在发现临边防护不规范的事故隐患后,未及时督促施工单位落实整改,在施工单位未整改的情况下,未要求施工单位停工整改,未按规定将事故隐患报告建设主管部门,督促事故隐患整改不力,致使临边防护栏杆防护不规范的问题一直未得到整改。

(三)事故性质。

综上所述,事故调查组认定,重庆古天建筑工程有限公司和盛·中央广场二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)项目的“8·23”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

    (一)事故责任单位及相关人员处理建议。

    1. 彭达友。作为和盛·中央广场二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)项目的作业人员,自我保护意识淡薄,违反操作规程,无视高处作业的安全风险,未按规定栓保险绳,擅自在临边防护不到位的情况下抽拔长达6米的钢管,忽视钢管长度和重量,导致在抽拔过程中失去平衡从5楼摔下地面,对事故的发生负有直接责任。鉴于彭达友在事故中已死亡,建议免于责任追究。

2. 江浩。江浩作为重庆古天建筑工程有限公司【和盛·中央广场二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)】工程项目的安全员,也是该楼层的施工员,工作责任心不强,安全管理意识淡薄,事故当天未在岗,对现场工人违章作业未落实安全管理责任,对此次事故发生负有责任。其行为违反了重庆古天建筑工程有限公司制定的《安全管理人员岗位责任制》,建议由重庆古天建筑工程有限公司根据公司安全管理制度对安全员江浩给予行政处罚,并将处罚结果报万盛经开区安监局。

3. 潘先兵。潘先兵作为重庆古天建筑工程有限公司【和盛.中央广场二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)】工程项目的项目经理,对和盛·中央广场二期A-2组团5号楼工程项目安全生产全面负责,对在工程楼内的作业人员违规操作行为监督督促不力,对楼层中临边防护不规范的隐患失察,且未落实整改措施及时整改。对此次事故发生负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议区安监局给予潘先兵罚款上一年年收入30%的行政处罚。

4. 重庆古天建筑工程有限公司。重庆古天建筑工程有限公司,企业安全生产主体责任未落实到位、生产现场安全管理不到位、安全措施贯彻落实不到位,施工现场各楼层临边防护不到位,未及时消除作业环境的安全隐患、教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力,对此次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条之规定。建议区安监局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,给予重庆古天建筑工程有限公司处人民币20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。

5. 山西省建设监理有限公司。山西省建设监理有限公司作为重庆古天建筑工程有限公司承建的和盛.中央广场二期A-2组团工程项目的监理单位,对项目施工现场管理不到位,对现场作业人员的安全文明施工督促不到位,对事故中的5号楼临边防护存在的安全隐患督促整改不力,并未及时报告建设主管部门,其行为违反《建设工程安全管理条例》第十四条第二款之规定,对事故的发生负有责任。建议由区建设局按照建设施工相关法律法规予以行政处罚,并将处罚结果报万盛经开区安监局。

(二)对行业监管部门的处理建议。

万盛经开区建设局,负责辖区内建筑施工项目的行业监督管理。经查,2019年该局制定了行业安全生产监督查检查计划,并按照监督检查计划的要求对重庆古天建筑工程有限公司【和盛·中央广场二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)】工程项目开展了监督检查,对在检查中发现的问题提出了整改意见,并督促企业按要求整改完成;该局定期组织了企业主要负责人、安全管理人员开展教育培训工作,并且对所辖行业的安全生产工作进行了安排部署并按照要求落实了安全生产职责。调查组在事故调查过程中认为区建设局虽然已履行了法定职责,建筑施工安全管理站作为重庆古天建筑工程有限公司承建的【和盛.中央广场二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)】项目的安全监管直接责任科室,对重庆古天建筑工程有限公司企业安全生产主体责任未落实到位、生产现场安全管理不到位、安全措施贯彻落实不到位,施工现场各楼层临边防护设置不到位,隐患整改不及时等违法、违规行为失察,监督检查针对性不强,根据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》(市政府225号令)第三条第二款和第二十六条第二项之规定,建议由区建设局对建筑施工安全管理站相关责任人员予以通报批评。

六、事故防范和整改措施

为汲取此次事故的教训,防止类似事故的再次发生,针对这次事故所反映出的问题,提出以下事故防范和整改措施:

(一)此次事故的发生,反映出重庆古天建筑工程有限公司安全管理工作不到位,企业对施工现场的安全防护管理不到位,隐患整改不及时,职工安全意识淡薄,该公司应深刻汲取事故教训,认真查找安全管理、隐患整改、教育培训等方面存在的问题,切实开展有针对性的安全生产教育、培训工作,不断提高职工对自身作业岗位的危险因素认识,强化安全防护及自我保护意识,坚决杜绝违章作业、违章指挥等现象,严格落实各项安全操作规程、措施,进一步健全和落实安全生产责任制、规章制度、操作规程,加强生产作业现场管理,真正将安全生产主体责任落实到班组及每一个生产岗位上的操作人员,切时消除安全事故隐患。

(二)区建设局要认真汲取事故教训,“举一反三 ”,切实履行行业监管监管职责,严格依照年度安全生产监督检查计划的工作安排,运用“执法三部曲”的工作模式,切实加大安全生产监督检查频次和工作力度,严厉打击各类安全生产非法违法行为。督促生产经营单位深入开展事故隐患排查治理,严格落实各项规章制度、操作规程,确保安全生产主体责任落实到位。对存在安全生产违法行为的生产经营单位要责令整改,并严格依法实施处罚,坚决杜绝类似事故的再次发生。

附件:重庆古天建筑工程有限公司和盛·中央广场二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)项目“8·23”一般高处坠落事故调查组成员名单

              万盛经开区“8.23”高处坠落一般事故调查组

                       2019年10月28日

附件

重庆古天建筑工程有限公司和盛·中央广场

二期A-2组团4-6号楼及地下车库(1-21轴/A-S轴)项目“8·23”一般高处坠落事故调查组成员名单

调查组

职  务

姓  名

单  位

职  务

联系电话

组  长

朱盛龙

区安监局

副局长

15320200016

成  员

郝学航

区监察室

党风政风监督室主任

13983198292

刘文冬

区监察室

党风政风监督室工作人员

18725842195

何之懿

区公安分局

治安支队支队长

13594615789

金  谊

区总工会

维权科科长

13368111611

田云飞

建设局

质监站站长

15902351878

谢绍洪

区安监局执法队

队长

18723077567

邓建明

区安监局执法队

副大队长

15023698558

罗  愉

区安监局执法队

干部

15086719628

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