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[ 索引号 ]11500110588903728C/2020-03459 [ 发文字号 ] [ 发布机构 ]万盛经济技术开发区 [ 主题分类 ]市场监管、安全生产监管 [ 成文日期 ]2020-05-20 [ 发布日期 ]2020-05-20 [ 体裁分类 ]工作动态

重庆方汀机械制造有限责任公司“7.20”一般触电伤害事故调查报告

重庆方汀机械制造有限责任公司“7.20”一般触电伤害事故调查报告

2019年7月20日7时32分许,重庆方汀机械制造有限责任公司熔铸车间2号线中频炉司炉工徐泽利在操作中频感应熔炼炉过程中,背部触碰中频炉上方悬挂的钢包导致触电受伤,后经送医院抢救无效死亡,发生一起一般触电伤害事故。

    接到事故报告后,经开区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产条例》的规定和经开区管委会的授权,会同区公安分局、区总工会、区经信局等部门成立了事故调查组,并邀请区监察室派员参加。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘查、调查取证、询问有关当事人和目击者、查阅有关资料等,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

重庆方汀机械制造有限责任公司。类别:有限责任公司;住所:重庆市万盛工业园区平山组团;法定代表人:钱东航;注册资本:叁仟万元;成立日期:2009年2月13日;统一社会代码:91500110683933159U;经营范围:金属铸件制造、销售及其技术研发;汽车、摩托车配件的制造、销售;进出口贸易;金属材料;仪器、仪表、机械产品销售;铸造技术商务咨询(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

公司主要产品分为四大类,一是汽车配件类,包括微车发动机缸体、缸套、曲轴、凸轮轴等;二是通用动力机械部分:包括通机曲轴、缸体、飞轮等;三是工程机械类:包括各类阀体铸坯、液压站铸坯、油泵油马达铸坯等;四是行走箱、支架、拖板、轴承座等其他中小铸件。  

    二、事故发生经过及应急救援、善后处理情况

2019年7月20日,重庆方汀机械制造有限责任公司熔铸车间2号线中频炉司炉工徐泽利于6时30分到达工作岗位开始操作中频感应熔炼炉熔炼工作。7时32分,徐泽利在2号线中频炉操作平台上使用钢钎对中频炉炉内的熔炼材料进行掏压操作时,其左侧背部触碰到中频炉上方倒挂的钢包方向盘上,当即倒地,面向中频炉,背部靠在了操作台上堆码的待添加熔炼材料上,钢钎靠在其胸口上,钢钎的另一头与中频炉炉内相接。约15秒后,钢钎与徐泽利胸口接触点冒烟,持续时间约10秒,又过了约10分钟,倒地的徐泽利才被工友马云贵发现,遂呼救后,方切断中频炉供电电源,并同其他工友一道将徐泽利抬到了车间外的木板上展开现场急救,7时55分拨打了120急救电话,120急救车赶到现场进行了初步的急救处置后将徐泽利送往医院进行抢救,后经抢救无效死亡。

    事故发生后,重庆方汀机械制造有限责任公司按照相关规定逐一向相关部门报告了事故情况。

万盛经开区党工委、管委会领导高度重视,要求相关部门迅速稳妥地做好应急处置和善后处理工作,重庆方汀机械制造有限责任公司于2019年7月21日与死者徐泽利家属达成工亡补偿协议,现已妥善完成事故善后处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者:徐泽利,男,55岁,重庆方汀机械制造有限责任公司司炉工,家庭住址:重庆市合川市清平镇红卫村8号附21号。

事故造成直接经济损失102万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因。

1. 人的不安全行为。司炉工徐泽利,在操作中频炉熔炼作业时,未严格按照操作规程作业,在炉台上掏压中频炉内待熔化的材料时未切断中频炉电源,违规将乘装铁水的钢包倒挂在中频炉正上方进行烘烤,操作时未佩戴绝缘手套(佩戴的是一般的帆布手套),使用导电的钢钎掏压中频炉中的材料,导致人体与行车吊起的钢包方向盘接触,感应电流通过人体、钢包、行车钢丝绳、行车轨道、地表形成回路,造成触电事故,是事故发生的直接原因。

2. 作业环境的不安全因素。重庆方汀机械制造有限责任公司熔铸车间2号线中频炉操作平台绝缘胶垫敷设面积过小,未覆盖整个操作平台,且中频炉旁边堆积待熔炼的钢材形成接地危险源,致使徐泽利在倒地后其背部与堆积的钢材接触,手持钢钎又与中频炉内相连形成供电回路,导致徐泽利二次触电伤害。是事故发生的重要原因之一。

   (二)间接原因。

1. 重庆方汀机械制造有限责任公司,企业安全生产主体责任未落实到位,生产现场安全管理不到位,操作规程、安全措施贯彻落实不到位,安全风险辨识管理不到位,现场安全检查、巡查监护不及时,未按规定标准发放符合标准的劳动防护用品,安全教育培训不到位,安全意识不强,重生产轻安全,设备、材料堆放不规范,为事故的发生埋下了极大的事故隐患。

2. 安全监护、巡视检查不力。该公司中频炉熔炼作业属于特殊工作岗位,公司管理制度明文规定,安全管理人员要不定期对中频炉熔炼作业做不间断安全巡查,但是事故发生当日,安全管理人员未在场巡查,导致中频炉操作工违反操作规程作业未得到及时有效制止,且事故发生后,时隔10分钟才被装箱工发现,安全管理人员、车间主任均未看见,且生产线装有视频监控设备,也形同虚设,监控设备无人值守,致使事故发生的第一时间无人知晓,错过了最佳的抢救时间,导致了严重的后果,是事故发生的次要原因之一。

(三)事故性质。

综上所述,事故调查组认定,重庆方汀机械制造有限责任公司“7.20”触电伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

    (一)事故责任单位及相关人员处理建议。

    1. 徐泽利。徐泽利作为中频炉司炉工,安全意识淡薄,在操作中频炉熔炼作业过程中,违章作业,违规将用于装铁水的钢包倒挂在中频炉上方进行烘烤,埋下了潜在的事故隐患,且在中频炉运行的情况下,掏压熔炼炉中的材料,导致被电击,对事故的发生负有直接责任。鉴于徐泽利在事故中已死亡,建议免于责任追究。

2. 黄琴。作为重庆方汀机械制造有限责任公司安全部部长,负责公司生产现场安全管理工作,在生产过程中,未履行现场监护巡查管理职责,未对司炉工的违章操作行为进行有效的制止,未起到安全监护的作用,在司炉工徐泽利被电击以后没有及时发现,对事故的发生负有现场管理责任,建议重庆方汀机械制造有限责任公司对黄琴给予行政处罚,并将处罚结果报安监局。

3.陈光林。作为重庆方汀机械制造有限责任公司熔铸车间2号生产线车间主任,在当天安排工作后,监督检查不力,未及时有效检查作业场所的安全环境,现场监护巡查不力。对司炉工徐泽利上岗后的违章操作行为未进行有效的制止,对事故的发生负有现场管理责任,建议重庆方汀机械制造有限责任公司对陈光林给予行政处罚,并将处罚结果报安监局。

4. 钱东航。作为重庆方汀机械制造有限责任公司总经理,是公司安全生产第一负责人,对公司安全生产全面负责,未按规定组织参与公司安全生产专题会议,未参加公司组织的安全管理培训工作,对公司制定的安全管理相关规程、措施不知晓,未按规定时间组织相关管理部门对生产车间、场所进行定期的安全隐患排查,对公司安全生产管理工作督促不严,对此次事故发生负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议区安监局给予钱东航罚款上一年年收入30%的行政处罚。

5. 重庆方汀机械制造有限责任公司。企业安全生产主体责任未落实到位,生产现场安全管理不到位,操作规程、安全措施贯彻落实不到位,安全风险辨识管理不到位,现场安全检查、巡查监护不及时,未按规定标准发放符合标准的劳动防护用品,安全教育培训不到位,安全意识不强,重生产轻安全,设备、材料堆放不规范。对工人安全防范意识不强教育培训不力,对此次事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款、第四十一条、第四十二条之规定,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议区安监局给予重庆方汀机械制造有限责任公司处人民币20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。

(二)对行业监管部门的处理建议。

万盛经开区经济和信息化局,负责辖区内工业企业的安全生产监督、管理。经查,2019年该局制定了行业安全生产监督检查计划,并按照监督检查计划的要求开展了监督检查,对在检查中发现的问题提出了整改意见,并督促企业按要求整改完成;该局在重点时期和重要节点贯彻了相关会议精神和重要文件,开展了汛期安全检查和隐患大排查、大整治相关工作,也定期组织了企业主要负责人、安全管理人员的教育培训工作和能力考核工作,并且对所辖行业的安全生产工作进行了安排部署并按照要求落实了安全生产职责。调查组在事故调查过程中认为区经济和信息化局虽然已履行了法定职责,但是作为辖区内工业企业的行业安全监管部门,对重庆方汀机械制造有限责任公司落实安全生产主体责任不到位,生产现场安全管理不到位,操作规程、安全措施贯彻落实不到位,安全风险辨识管理不到位,未按规定标准发放符合标准的劳动防护用品等违法、违规行为失察,监督检查针对性不强,导致重庆方汀机械制造有限责任公司在建国70周年重大活动期间发生生产安全事故,建议由区安委办对区经济和信息化局予以约谈。

万盛经开区平山产业园区管理委员会,负责平山产业园区内企业的安全生产监督、管理。经查,平山园区管委会在2019年制定并印发了园区《关于贯彻落实安全生产“党政同责、一岗双责”的实施意见》,明确了园区党工委书记、管委会主任为园区安全生产第一责任人。并按工作职责明确了园区安全生产分管负责人及相应的安全管理机构,履行园区属地综合安全监督管理职责,制定了年度检查计划,并按照检查计划对园区内的工业企业开展了日常安全检查,今年1-6月,园区党工委书记、管委会主任带队开展安全检查工作6次,副书记、副主任带队检查24次,分管安全的副主任带队检查25次,共计发现影响安全生产的问题389条,并督促企业按要求整改完成;同时平山产业园区管委会在重点时期和重要节点贯彻了相关会议精神和重要文件,开展了汛期安全检查和隐患大排查、大整治相关工作,也定期组织了企业主要负责人、安全管理人员的教育培训工作和能力考核工作,并且对所辖行业的安全生产工作进行了安排部署并按照要求落实了安全生产职责,履行了相应的工作职责。调查组在事故调查过程中未发现平山产业园区管委会履职不到位的情形,按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故,经查实尽职尽责的,应当不予处分”之规定,建议对平山产业园区管理委员会及其相关工作人员不予处理。

    六、事故防范和整改措施

为汲取此次事故的教训,防止类似事故的再次发生,针对这次事故所反映出的问题,提出以下事故防范和整改措施:

   (一)此次事故的发生,反映出重庆方汀机械制造有限责任公司安全管理工作不到位,职工安全意识淡薄,该公司应深刻汲取事故教训,认真查找安全管理、教育培训、操作规程、现场管控等方面存在的问题,切实开展有针对性的安全生产教育、培训工作,不断提高职工对自身作业岗位的危险因素认识,强化安全防护及自我保护意识,坚决杜绝违章作业、违章指挥等现象,严格落实各项安全操作规程、措施,进一步健全和落实安全生产责任制、规章制度、操作规程,加强生产作业现场管理,真正将安全生产主体责任落实到车间、班组及各个生产岗位,切时消除安全事故隐患。

(二)区经济和信息化局、平山产业园区管理委员会要认真汲取教训,“举一反三 ”,切实履行行业监管、属地监管职责,严格依照年度安全生产监督检查计划的工作安排,运用“执法三部曲”的工作模式,切实加大安全生产监督检查频次和工作力度,扎实开展工业企业事故隐患排查治理工作,组织开展工业企业大排查、大整治专项检查,重点检查设备、设施运行、作业场所安全环境、工作岗位按章操作、按规定佩戴符合标准的劳动保护用品等违规、违法行为。严厉打击各类安全生产非法违法行为。督促生产经营单位严格落实各项规章制度、操作规程,确保安全生产主体责任落实到位。对存在安全生产违法行为的生产经营单位要责令整改,并严格依法实施处罚,坚决杜绝类似事故的再次发生。

附件:重庆方汀机械制造有限责任公司“7.20”一般触电伤害事故调查组成员名单

 万盛经开区“7.20”一般触电伤害事故调查组

                       2019年9月11日

附件

重庆方汀机械制造有限责任公司“7.20”

一般触电伤害事故调查组成员名单

调查组

职  务

姓  名

单  位

职  务

联系电话

组  长

朱盛龙

区安监局

副局长

15320200016

成  员

郝学航

区监察室

党风政风监督室主任

13983198292

刘文冬

区监察室

党风政风监督室工作人员

18725842195

何之懿

区公安分局

治安支队支队长

13594615789

金  谊

区总工会

维权科科长

13368111611

张集楷

区经信局

副调研员

13996037397

谢绍洪

区安监局执法队

队长

18723077567

邓建明

区安监局执法队

副大队长

15023698558

罗  愉

区安监局执法队

干部

15086719628

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