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[ 索引号 ]11500110588903728C/2020-03458 [ 发文字号 ] [ 发布机构 ]万盛经济技术开发区 [ 主题分类 ]市场监管、安全生产监管 [ 成文日期 ]2020-05-20 [ 发布日期 ]2020-05-20 [ 体裁分类 ]公告公示

威海金山游乐设备有限公司 “8.2”一般高处坠落事故调查报告

2019年8月2日上午11时许,威海金山游乐设备有限公司在重庆奥陶纪公园调试太空梭游乐设备时,发生一起调试工人从太空梭座椅上摔下受伤,后经抢救无效死亡的一般高处坠落事故。

    接到事故报告后,经开区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《特种设备安全监察条例》、《重庆市安全生产条例》的规定和经开区管委会的授权,会同区公安分局、区总工会、区旅发委、区市场监管局等部门成立事故调查组,并邀请区监察室派员参加。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘查、调查取证、询问有关当事人和目击者、查阅有关资料等,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

1. 设备销售安装单位:威海金山游乐设备有限公司;住所:威海市羊亭镇北观村;统一社会信用代码:91371002786109656G1-1;法定代表人:谢义波;注册资本:伍佰万元整;成立日期:2006年3月6日;营业期限:2006年3月6日至2056年3月5日;经营范围:大型游乐设施(观光车类、飞行塔类、自控飞机类)及其配件的制造、销售、安装;备案范围内的货物及技术进出口。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。特种设备制造许可证编号:TS2610187-2022;特种设备安装改造维修许可证编号:TS3637005-2021。

    2. 设备使用单位:重庆奥陶纪旅业有限公司;住所:重庆市万盛区万东北路14号(文化馆四楼);法定代表人:唐楠;统一社会信用代码:915001107530598677;注册资本:陆仟万元整;成立日期:2003年8月12日;营业期限:2003年8月12日至永久;经营范围:演出演艺服务(取得相关行政许可后方可从事经营);旅游风景区景点开发、经营,销售工艺美术品(不含金银饰品),农副产品土特产品(国家有专项规定的除外)(依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动)。

    二、事故发生经过及应急救援、善后处理情况

2019年8月2日上午,威海金山游乐设备有限公司的4名工人(张立德、丛海、王立平、关英全)在万盛奥陶纪公园内对太空梭游乐设备进行调试,约10时50分许,四人准备将太空梭的座椅升起来对底部进行清理,当时四人各站一方,工人丛海站在控制室的一方,王立平站在公路的一方,关英全站在悬崖边的右侧,当时每人手中各拿一根2米长的钢管,待太空梭的座椅升起来后用钢管将座椅支撑住,电工张立德就到控制室去开太空梭的控制按钮将座椅向上升,但是张立德在控制室没有将座椅升起来,也没有将控制电源关闭,他就从控制室出来,边走还边自言自语的说“可能是太空梭座椅背后的开关没有开升不起来”他就站在傍悬崖一侧的座椅上,将横梁上的PLC空开打开,由于控制室电源未断开,座椅背后的开关打开触发太空梭梭体突然提升,将站在座椅上的张立德弹升至15米左右摔下,掉在地面的水泥地上,导致张立德受伤,现场其他工人发现后,立即拨打120急救电话,并将事故情况报告了单位领导。120急救车到达事故现场,对张立德采取了现场急救措施,后经抢救无效死亡。

事故发生后,重庆奥陶纪旅业有限公司和威海金山游乐设备有限公司立即将事故情况报告给了万盛经开区旅发委,旅发委亦按照相关规定向经开区安监局和区市场监管局报告了事故情况。

万盛经开区党工委、管委会领导高度重视,要求相关部门迅速稳妥地做好应急处置和善后处理工作,威海金山游乐设备有限公司,于2019年8月12日与死者张立德的家属达成工亡补偿协议,现已妥善完成事故善后处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者:张立德,男,52岁,威海金山游乐设备有限公司工人,户口住址:黑龙江省依安县依安镇西南街一委8组,事故造成直接经济损失110余万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因。

1. 人的不安全行为。电工张立德严重违反操作规程,在进入控制室打开太空梭控制按钮后,发现太空梭座椅不动,未按照太空梭安全操作规程维护保养规定“在设备维护过程中,应关闭所有的工作开关或主开关,并锁定”等要求,未将控制室主开关关闭,就离开控制室爬到太空梭座椅上去拔弄座椅背后的空气开关,导致太空梭在主开关未关闭的情况下,空开一连接,座椅立即弹射,自己也随座椅上升而被摔下受伤,这是事故发生的直接原因。

2. 工程技术人员擅离职守。2019年8月2日上午,威海金山游乐设备有限公司太空梭调试工程师崔登磊带领四名工人,在奥陶纪公园内准备对已经安装好的太空梭进行调试工作,但到现场后发现公司发过来的太空梭解码器不能使用,必须另外重新发解码器过来才能进行调试工作,崔登磊就给现场工人说“要重新发解码器才行,已经和公司联系了要等几天,我就回家一趟”,然后就离开了现场,坐车回到万盛准备赶车回威海,离开时未交代现场工人注意事项,也未对现场工人交代要断开太空梭的供电电源,导致太空梭全过程处于供电状态中,是此次事故发生的重要原因。

(二)间接原因。

1. 安全管理不到位。威海金山游乐设备有限公司企业安全生产主体责任未落实到位,生产现场安全管理不到位,调试现场安全管理人员未认真履行安全监护职责,对张立德违反操作规程在未断开控制室电源的情况下,操作PLC空气开关导致梭体突然提升发生事故,从业人员违反操作规程的行为未得到及时制止,为事故发生埋下了隐患。

2. 特种作业人员教育培训不到位。事故中死亡的辅助工张立德于2019年3月到海金山游乐设备有限公司工作,公司未按规定对其开展特种设备安装、调试安全教育培训,便安排他参与奥陶纪公园的大型游乐设备安装、调试工作,事故当天违规操作太空梭控制平台,专业工程师又擅自离开作业现场,离开时未向现场作业人员交代安全注意事项,现场安全管理缺失,最终导致事故发生。

(三)事故性质。

综上所述,事故调查组认定,威海金山游乐设备有限公司“8.2”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

    (一)事故责任单位及相关人员处理建议。

    1. 张立德。作为威海金山游乐设备有限公司在奥陶纪公园的大型游乐设备安装、调试作业人员,自我保护意识淡薄,违反操作规程,违规操作太空梭设备控制平台,当发现设备不运行时,未将控制按钮关闭,就去连接太空梭座椅背后的辅助连接设施(空气开关),张立德违反操作规程是造成本次事故的主要原因,对事故的发生负有直接责任。鉴于张立德在事故中已死亡,建议免于责任追究。

2. 崔登磊。作为威海金山游乐设备有限公司太空梭安装、调试的工程师,工作责任心不强,安全管理意识淡薄,事故当天擅自离开工作岗位,离开时未向现场工人交代要切断设备电源,对现场工人违章作业未落实安全管理责任,对此次事故发生负有责任。其行为违反了威海金山游乐设备有限公司制定的《大型设备安全操作规程》之规定,建议由威海金山游乐设备有限公司根据公司安全管理制度对太空梭工程师崔登磊给予行政处罚,并将处罚结果报万盛经开区安监局。

3. 谢义奎。作为威海金山游乐设备有限公司的安全生产主要责任人,对公司安全生产工作全面负责,对在重庆奥陶纪旅业有限公司奥陶纪公园内安装调试太空梭大型游乐设备的作业人员违规操作行为监督督促不力,对工程技术人员擅自离开工作岗位管理不到位。对此次事故发生负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议区安监局给予谢义奎罚款上一年年收入30%的行政处罚。

4. 威海金山游乐设备有限公司。威海金山游乐设备有限公司,企业安全生产主体责任未落实到位、生产现场安全管理不到位、安全措施贯彻落实不到位,操作工人安全教育培训不到位,教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力,电工张立德未取得特种作业资格从事电工作业,对此次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七长、第四十一条之规定。建议区安监局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,给予威海金山游乐设备有限公司处人民币20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。

5. 重庆奥陶纪旅业有限公司。重庆奥陶纪旅业有限公司作于2018年9月16日与威海金山游乐设备有限公司签订了“太空梭买卖合同”,并同时签订了太空梭项目施工安全自保、互保协议,在协议中明确了双方的安全管理职责。重庆奥陶纪旅业有限公司作为太空梭项目的使用单位,在威海金山游乐设备有限公司为其安装、调试太空梭大型游乐设备期间,对太空梭安装调试期间指派专人在现场跟踪检查,已履行自身的安全管理职责,建议对重庆奥陶纪旅业有限公司不予处罚。

(二)对监管部门的处理建议。

1. 万盛经开区市场监管局。负责辖区内特种设备监督管理。经查,2019年该局制定了日常监督查检查计划,今年1-7月底按计划检查18家,发现安全隐患11个,已按要求督促整改完成。上半年开展了专项安全检查,共完成各类专项检查52次,发现安全隐患40条,下达监察指令书22份,并根据区党工委、管委会关于开展安全稳定“百日攻坚”行动方案的要求,对辖区内的重点单位、重点场所开展了安全检查,督促企业落实安全生产主体责任,在重点时段也聘请了专家对重点行业开展了专项检查,上半年办理特种设备案件2件,处罚款5万元。调查组在调查过程中未发现万盛经开区质监局履职不到位的情况,建议不予责任追究。

2. 万盛经开区旅发委。牵头旅游安全工作,依法负责全区旅游安全的综合协调、监督管理和综合治理工作,同时承担重点旅游单位安全监督管理工作。经查,2019年旅发委制定了行业安全生产监督检查计划,1-7月开展景区旅游安全检查124家次,开展旅行社旅游包车安全检查7家次,星级酒店消防安全检查3家次,共发现安全隐患及问题28处,下达责令限期整改指令书13份,现场处理决定书3份,实施行政处罚19.6万元,隐患到期整改率达到100%。该委在重点时期和重要节点均组织安排了相关部门对旅游景区开展联合检查,并按照上级部署落实安全生产工作,该委还定期组织召开安全生产相关会议研究和部署安全生产,履行了安全生产职责。落实了安全生产职责。调查组在调查过程中未发现万盛经开区旅发委履职不到位的情况,建议不予责任追究。

六、事故防范和整改措施

为汲取此次事故的教训,防止类似事故的再次发生,针对这次事故所反映出的问题,提出以下事故防范和整改措施:

(一)此次事故的发生,反映出威海金山游乐设备有限公司,企业安全生产主体责任落实不到位、生产现场安全管理不到位、安全措施贯彻落实不到位,操作工人安全教育培训不到位,教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力,职工安全意识淡薄,该公司应深刻汲取事故教训,认真查找安全管理、隐患整改、教育培训等方面存在的问题,切实开展有针对性的安全生产教育、培训工作,不断提高职工对自身作业岗位的危险因素认识,强化安全防护及自我保护意识,坚决杜绝违章作业、违章指挥等现象,严格落实各项安全操作规程、措施,进一步健全和落实特种设备生产、销售、安装、调试、维护相关管理制度、操作规程,加强生产作业现场管理,真正将安全生产主体责任落实到班组及每一个生产岗位上的操作人员,切时消除安全事故隐患。

(二)区市场监管局要认真汲取事故教训,“举一反三 ”,切实履行专业监管职责,严格依照年度安全生产监督检查计划的工作安排,运用“执法三部曲”的工作模式,切实加大特种设备的安装、调试、运行期间内的监督检查频次和工作力度,严厉打击各类安全生产非法违法行为。督促生产经营单位深入开展事故隐患排查治理,严格落实各项规章制度、操作规程,确保安全生产主体责任落实到位。对存在安全生产违法行为的生产经营单位要责令整改,并严格依法实施处罚,坚决杜绝类似事故的再次发生。

(三)区旅发委要严格履行旅游行业安全监管职责,督促旅游企业认真履行主体责任,加强景区内建设项目安全管理,确保来区游客和景区项目建设安全。

附件:威海金山游乐设备有限公司“8.2”一般高处坠落事故

调查组成员名单

  

            万盛经开区“8.2”高处坠落一般事故调查组

                      2019年11月20日

附件

威海金山游乐设备有限公司“8.2”一般高处

坠落事故调查组成员名单

调查组

职  务

姓  名

单  位

职  务

联系电话

组  长

朱盛龙

区安监局

副局长

15320200016

成  员

郝学航

区监察室

党风政风监督室主任

13983198292

刘文冬

区监察室

党风政风监督室工作人员

18725842195

何之懿

区公安分局

治安支队支队长

13594615789

金  谊

区总工会

维权科科长

13368111611

姚爱民

区市场监管局

副局长

13883777936

许  皎

旅发委

安全科科长

18983873957

谢绍洪

区安监局执法队

队长

18723077567

邓建明

区安监局执法队

副大队长

15023698558

罗  愉

区安监局执法队

干部

15086719628

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