2024年6月7日8时10分许，在位于万盛经开区关坝镇田坝村的重庆市万盛经开区九层岩石灰有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人受伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失150余万元。
事故发生后，区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等相关规定和万盛经开区管委会的授权，会同管委会办公室、区公安分局、区总工会、关坝镇人民政府组成事故调查组，并邀请綦江区人民检察院万盛中心检察室、区纪工委监察室派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，采取现场勘查、调查取证、询问有关当事人和目击者、查阅有关资料等方式开展事故调查。最终认定，重庆市万盛经开区九层岩石灰有限公司“6·7”机械伤害事故是一起因安全管理人员违规操作造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生主体概况
1. 重庆市万盛经开区九层岩石灰有限公司（以下简称九层岩石灰有限公司）：单位住址：重庆市万盛区关坝镇田坝村田坝社；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：杨*俊；企业实际负责人：梁*锋；注册资本：贰佰万元；成立日期：2020年5月13日；营业期限：2020年5月13日至永久；统一社会信用代码：*；经营范围：一般项目；石灰和石膏制造，建筑用石加工，建筑材料销售。
2. 贺*棋，男，汉族，公民身份号码：*，重庆市万盛经开区九层岩石灰有限公司安全管理人员，住重庆市万盛区石林镇茶树村抬慈组*号。
（二）事故发生经过
2024年6月7日上午8时许，贺*棋对九层岩石灰有限公司生产车间正在运行的机械设备进行安全巡检，发现皮带运输机熟料石灰罐下方的滚筒内侧有异物，便将右手伸入滚筒内侧去捡异物（该皮带运输机处于运行状态），在右手伸入滚筒过程中，衣袖被卷入旋转的滚筒内，带动右手同时被卷入，后身体右侧被卡在皮带运输机机尾处不能动弹。
（三）事故现场情况
本次事故发生在九层岩石灰有限公司生产车间的石灰罐下方运输皮带机尾处，该皮带运输机用于运输成品和再加工，长8米，宽0.5米。
事故现场图
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成贺*棋1人死亡，直接经济损失主要为死亡补偿金、丧葬费等，合计人民币150余万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，该公司法定代表人杨*俊、负责人梁*锋分别拨打了110报警电话和120急救电话，并将事故基本情况逐级上报。接到报告后，关坝镇分管领导、镇应急办相关人员立即赶往事故现场，区公安分局刑警支队、关坝镇派出所、区应急管理局等部门及时安排人员到现场处置和协助抢救。关坝镇政府逐一向区党工委、管委会办公室和应急管理局作了报告。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生时，现场无其他人员，贺*棋本人被卡住无法呼救。当日8时10分许，该公司工人杨*剑才发现贺*棋右手被卡在皮带滚筒内，已经人事不省，随即会同现场的货车司机将贺*棋从滚筒内取出，将其平躺放置在人行平台上。8时13分许，杨*剑电话联系公司负责人梁*锋，汇报了贺*棋受伤的情况，然后又和该公司工人杨*端一起将伤者抬到地面，等待120到来。
（三）医疗救治和善后情况
9时20分许，120急救车到达事故现场，将伤者送往万盛人民医院进行抢救，后经抢救无效于10时40分许死亡。
贺*棋死亡后，关坝镇政府立即组织党政办、应急办会同相关部门成立了事故善后处置领导小组，对死者家属进行安抚，并责令事故单位采取积极稳妥的方式处理好善后事宜。2024年6月8日，九层岩石灰有限公司与事故死者家属达成伤亡补偿协议，死者于6月9日下葬。目前善后事宜得到妥善处置，死者家属情绪稳定。
三、事故原因分析
（一）直接原因
人的不安全行为。贺*棋作为九层岩石灰有限公司安全管理人员，安全意识淡薄，自我保护意识不强，在巡检设备安全过程中，将手伸入正在运行的皮带运输机滚筒内致其右手被卷入滚筒内而受伤，属于不安全的行为。
物的不安全状态。在开展设备安全巡检的过程中，发现有异物时，应当使设备停止运行后才能伸手去排除异物，正在运行的皮带运输机处于不安全的状态。
（二）间接原因
九层岩石灰有限公司未制定皮带运输机安全管理岗位责任制[[1]]，事故作业地点皮带运输机机尾未设置安全防护罩，运输皮带急停拉线开关未接入控制箱内，且拉线松弛不能正常使用[[2]]，作业地点操作平台通道狭窄，操作平台使用临时扣板搭接缺乏稳固性[[3]]，这是事故发生的间接原因。
四、有关责任单位存在的问题
（一）事故单位
九层岩石灰有限公司，对入职员工的岗前培训流于形式，未建立安全培训档案，安全管理培训不到位，未向从业人员告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未严格执行《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）和《固定式钢梯及平台安全要求第3部分：工业防护栏杆及钢平台》（GB4053.3-2009）的相关规定，其行为违反了《中华人民
共和国安全生产法》第十一条第二款[[4]]、第二十八条[[5]]、第四十四条第一款[[6]]之规定，对事故发生负有责任。
（二）地方党委、政府
关坝镇人民政府，负责辖区内工贸企业的属地安全监管。经查，该镇制定了《2024年安全生产监督检查计划》，并印发了《关坝镇小微工贸企业安全基础能力提升行动方案》和《关于开展安全生产大排查大整治的紧急通知》等安全管理文件，按照职责分工，关坝镇应急管理办公室（以下简称应急办）对辖区内工贸企业的安全监管具体负责，上半年开展日常检查、专项检查67家次，发现违法、违规行为及隐患44个，责令停产企业1家，罚款0.6万元，检查工贸企业11家发现隐患31项，均已按规定整改完成，关坝镇履行了属地安全管理职责，调查组在事故调查过程中未发现关坝镇有履职不到位的情形。但关坝镇应急办在对辖区九层岩石灰有限公司的安全检查过程中，对该公司安全管理制度不健全，未建立机械设备安全管理制度及机械设备安全防护措施不到位的行为失察，负有一定管理责任，建议由关坝镇人民政府对镇应急办给予通报批评，并将处理结果报应急管理局备案。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
1. 贺*棋，作为九层岩石灰有限公司安全管理人员，在对生产车间的生产设备进行安全检查时，对运行中机械设备的安全风险预判不足，盲目自信，将手伸入运行的皮带运输机滚筒内，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不予追究其相关责任。
2. 九层岩石灰有限公司，对入职员工的岗前培训流于形式，未建立安全培训档案，安全管理培训不到位，未向从业人员告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未严格执行《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）和《固定式钢梯及平台安全要求第3部分：工业防护栏杆及钢平台》（GB4053.3-2009）的相关规定，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款、第二十八条第一款、第四十四条第一款之规定，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[[7]]之规定，建议给予其处三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。
3. 杨*俊，作为该公司法定代表人，是公司安全生产的第一责任人，其未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项[[8]]之规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[9]]之规定，建议给予杨*俊处2023年年收入40％罚款的行政处罚。
4. 梁*锋，作为该公司安全生产分管负责人，未组织拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，未组织本单位安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项[[10]]之规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[11]]之规定，建议吊销其安全生产有关资格，并给予其处2023年年收入20%至50%罚款的行政处罚。
（二）其他处理建议
万盛经开区应急管理局，负责万盛经开区工贸行业的安全监管。根据《重庆市安全生产年度监督检查计划编制实施细则》（渝安委〔2018〕3号）和《万盛经开区党工委管委会关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（万盛经开委发〔2018〕19号）文件规定的分级监管原则，万盛经开区应急管理局制定了《2024年工贸行业安全生产监督检查计划》，并报经万盛经开区管委会审查同意。其中明确了规模（限额）以上企业以区级部门监管为主，规模（限额）以下企业以镇街（园区）监管为主。经查，九层岩石灰有限公司属于规模（限额）以下工贸企业，该局按照监督检查计划对规模（限额）以下工贸企业采取随机抽查的方式，督促指导镇街（园区）对这部分企业进行了安全监管。在2024年上半年该局紧盯重点时段、重点环节，针对节后复工复产验收的安全检查，进行了统一部署，对机械加工等7家重点工贸企业开展了安全检查，有序推进了辖区内工贸企业的复工复产工作。上半年开展计划检查企业28家次，开展双随机抽查检查8家次，下达整改指令32份，查处安全隐患及问题198项，对其中检查发现的3项重大事故隐患进行了立案调查处理，处行政罚款5万余元，开展日常安全巡查46家次，对检查查处的隐患及问题均得到及时整改和销号，落实了安全生产职责。调查组在事故调查过程中未发现区应急管理局有履职不到位的情形。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[[12]]之规定，建议不予追究区应急管理局的监管责任。
六、事故整改和防范措施
针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实安全生产责任，有效防范类似事故再次发生，提出如下整改措施建议：
（一）区应急管理局要进一步夯实工贸行业安全生产基础，全面落实企业“四项服务”机制等方面的重点工作，坚守安全防范底线，扎实推动安全生产工作有序、高效开展，督促企业落实主体责任。进一步加大安全执法检查力度，督促企业加强安全教育培训，建立健全安全管理制度和安全操作规程及安全技术措施，切实做到执法检查一个企业，教育一个企业，规范一个企业，警示一批企业，倒逼企业提高企业隐患排查治理成效，提升企业本质安全水平。
（二）关坝镇人民政府要加强对辖区内各类企业的安全生产检查力度，抓好安全检查执法的落实，及时发现企业存在的安全隐患，采取措施消除隐患，推动企业落实主体责任，抓好职工安全教育培训，对涉及违法违规行为，及时依法予以查处，确保辖区企业安全生产。
（三）九层岩石灰有限公司要进一步落实企业安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，举一反三，建立健全安全管理机构和各类规章制度及管理措施，对不符合安全生产条件的设施、设备及时进行整改和完善，确保安全防护到位、管理措施到位。采取切实有效的措施杜绝违章指挥、违章作业。加强员工安全教育培训，增强员工安全责任意识，全力消除事故隐患，确保安全生产。
重庆市万盛经开区九层岩石灰有限公司
“6·7”一般机械伤害事故调查组
2024年7月24日
语音播报
退出播报模式
