接到事故报告后，经开区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等相关规定和万盛经开区管委会的授权，会同区公安分局、区总工会、区农林局组成事故调查组，并邀请綦江区人民检察院万盛中心检察室、区纪工委监察室派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、询问有关当事人和目击者、查阅有关资料等，查明了事故发生的经过及事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、工程及事故发生单位概况

（一）工程概况

2022年万盛丘陵山区高标准农田改造提升项目三标段，主要针对万盛经开区金桥镇金堰村约1451亩农田进行改造提升，主要建设内容为农田整治、沟渠改造、生产便道、蓄水池修建等。开工时间2022年11月1日，合同工期150天，合同总价*元。

建设单位：重庆市万盛采煤沉陷区综合治理有限公司

施工单位：重庆建德建设工程有限公司

监理单位：攀钢集团工科工程咨询有限公司

（二）建设施工相关单位概况

1. 重庆市万盛采煤沉陷区综合治理有限公司（以下简称万盛采沉公司），住重庆市万盛区松林路*号*幢*，法定代表人张*训。注册资本：120400万元；统一社会信用代码：*；经营范围：道路、房屋、公共设施、市政设施建设（凭资质证书执业）；房地产开发；土地整治；园林绿化，植被恢复；养老经营管理。

2. 重庆建德建设工程有限公司（以下简称建德建设公司），住重庆市万盛区万东北路*号*号楼*号，法定代表人张*焱。注册资本：1000万元；统一社会信用代码：*；经营范围：建筑工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；环保工程专业承包叁级。建筑劳务分包；道路货物运输（不含危险货物）；建筑物拆除作业（爆破作业除外）。一般项目：地质灾害治理服务；土石方工程专业承包，建筑施工总承包，市政公用工程总承包，环保工程专业承包，公路施工总承包（以上按资质证书执业）；室内外装饰装修，园林绿化，土地整治，房屋修缮，建筑机械设备租赁。餐饮服务、住宿服务、垂钓服务，茶艺茶道表演，工艺品加工、销售（象牙及其制品除外），农副产品生产、加工、销售，果树种植及水果销售，食品加工及销售，乡村旅游观光服务。销售：煤炭、焦炭、矿山采掘和洗选设备及零部件、百货、针纺织品、建筑材料（不含危险化学品）、交电、化工产品（不含危险化学品）、汽车摩托车零配件、日用杂品。

3. 攀钢集团工科工程咨询有限公司（以下简称攀钢咨询公司），住攀枝花市东区弄弄坪东路*号，法定代表人薛*坦。注册资本：5000万元；统一社会信用代码：*；经营范围：建设工程监理；地质灾害治理工程监理；工程造价咨询业务；工程管理服务；招投标代理服务；节能管理服务；水土流失防治服务；社会稳定风险评估；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；环保咨询服务；安全咨询服务；消防技术服务；劳务服务（不含劳务派遣）；企业管理咨询；商务代理代办服务。

（三）涉事车辆及驾驶员基本情况

1. 涉事车辆：渝BY0216号重型特殊结构货车，所有人：重庆丰荣汽车运输有限公司；初次登记日期：2016年12月20日；厂牌型号：大力牌；车辆型号：*；使用性质：货运；车辆识别代码：*；发动机号：*；车辆检验有效期至2023年12月31日，无盗抢记录；保险终止时间：2023年12月29日；

2.驾驶员：蓝*勇，驾驶证号：*；档案编号：*；准驾车型：B2；驾驶证期限：长期；初次领证日期：2005年1月15日。

二、事故基本情况

（一）事故现场情况

本次事故发生在万盛经开区金桥镇金堰村，距高标准农田改造提升项目三标段蓄水池浇筑现场约150米的一陡坡处。

图一：事故坡度及路面情况

图二：车辆侧翻状况

图三：车辆驾驶室状况

（二）事故经过

2023年3月10日，建德建设公司因高标准农田改造提升项目的金子山蓄水池墙身需浇筑混凝土，公司施工现场管理人员陈*联系到罐车驾驶员汪*伟，喊其在第二天帮忙运输混凝土浇筑蓄水池。由于汪*伟是开的大型水泥罐车，但该施工现场路段属于农田改造机耕泥土道路，道路宽度为2.5米，大型水泥罐车无法通行，故汪*伟又帮忙联系到小型混凝土水泥罐车驾驶员犹*庆为建德建设公司施工现场运输混凝土。犹*庆在与陈*电话沟通后，了解到施工项目所需混凝土约20立方米后，便喊平时一起运输混凝土的蓝*勇同行前往，二人于3月10日下午到施工现场查看了运输路线和道路路面情况，发现该路段为高标准农田改造机耕泥土路面，宽约2.5米，从水泥公路到达蓄水池浇筑点约300余米，途中有一上坡路段。后二人与陈*达成口头协议，以每台车每天1700元的运输价格租用犹*庆和蓝*勇2人的水泥罐车运输混凝土。

3月11日上午8时，犹*庆驾车先到达建德建设公司混凝土搅拌站，开始运输混凝土，同行的蓝*勇因其他事情于中午约12点才到来，上午犹*庆拉了一趟，吃了午饭后二人开始从搅拌站运输混凝土到作业地点。下午许，犹*庆驾车运输第三趟混凝土先到达距蓄水池浇筑现场约150米处的上坡路段时（路面纵坡大于30%），车辆发生翘头，车身重量偏向于车尾，加之路面是泥土不平整路面，比较湿滑，犹*庆操作处置不当，导致车辆侧翻，整个车辆翻于左侧农田内，犹*庆无大碍，自行从驾驶室内爬出来，并拨打了保险公司电话。随后不久蓝*勇驾驶罐车行驶至犹*庆翻车现场，便下车查看了犹*庆侧翻车辆的情况及路况后，认为是犹操作不当导致的车辆侧翻，主观认为凭他的驾驶经验能上去不会发生侧翻，同时在现场的施工单位负责人陈*对蓝*勇说“你这个不能开上去，即使要上去，我们用铲车帮你牵引”，蓝回答说“不需要牵引，没有问题，我自己能开上去”，蓝还把已经套在自己车上的钢丝绳给取掉，将车开到作业地点将混凝土卸下，施工单位现场负责人陈*喊蓝*勇今天就不再拉混凝土了，明天再来运，等把前面的车处理了来，蓝回答说“我明天要到南川去，没有时间，今天要运完，你这里也就差最后一车了”，之后又返回搅拌站装最后一车混凝土。许，蓝*勇再次驾车来到事故现场，犹*庆还在现场等待，考虑采取何种措施将侧翻的车辆拉起来，看见蓝*勇又来了，犹*庆便喊蓝停下还是用铲车牵引一下，但蓝似乎是没有听见一样，继续驾车前行，结果在犹*庆车辆侧翻地点，同样发生翘头、打滑侧翻，车头倒在了犹*庆侧翻的车头右前轮上，蓝*勇被困驾驶室。现场的犹*庆立即上前查看情况，并询问蓝是否有问题，蓝回答“没什么问题，只是脚被卡起了出来不了”，随后还将电话解锁，让犹*庆给其家人打了电话。

（三）事故救援及善后处置情况

事故发生后，施工单位现场负责人陈*立即拨打110、120、119救援电话，并安排现场浇筑混凝土提升吊车开至翻车现场，准备对受困的蓝*勇实施救援。19时50分许，金桥镇派出所民警抵达现场，立即封锁现场，为防止对驾驶员蓝*勇造成二次伤害，将现场人员撤离，等待专业救援人员到来实施救援。20时40分许，119救援人员到达事故现场，采用破拆工具对蓝*勇的车辆驾驶室进行破拆，20时50分许，120医护人员到达现场。21时10分许，消防救援人员将被困的蓝*勇救出，现场等待的120医护人员随即对其进行伤情检查，未发现明显出血外伤，只是左侧腰部有明显的挤压痕迹，医生当即在现场对伤者展开急救。21时47分许，120急救医生宣布蓝*勇经抢救无效死亡。

蓝*勇死亡后，区农林局立即组织万盛采沉公司、金桥镇、青年镇主要领导、分管领导、科室负责人成立事故善后处置领导小组，对死者家属进行安抚，并责令施工单位采取积极稳妥的方式处理好善后安置及赔偿事宜。施工单位建德建设公司与事故死者家属于2023年3月13日凌晨达成伤亡赔偿协议，由建德建设公司一次性支付死者家属死亡赔偿金、丧葬费等费用共计人民币105万元，且该款项已于当天到账，其家属于同日将死者安葬。善后事宜妥善处置完毕。

（四）事故报告相关情况

事故发生后，施工单位立即拨打110、120、119急救，并通知业主单位及监理单位相关负责人，将事故情况及司机蓝某实际情况通报给各方。接到报告后，金桥镇值班领导、金堰村值班人员立即赶往现场，镇党委书记、政法委员以及村干部也立即到达现场，区交巡警支队、镇派出所、区农林局、采沉公司分管领导及时到现场处置和协助抢救。金桥镇、区农林局及时向区党工委、管委会办公室作了报告。

（五）死者基本情况

蓝*勇，男，汉族，48岁，渝BY0216号重型特殊结构货车驾驶员，户籍地址万盛经开区青年镇板辽村板辽组，身份证号码：*，生前从事混凝土罐车运输工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成蓝*勇1人死亡，直接经济损失主要为死亡补偿金、丧葬费、车辆损失等合计人民币150余万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

人的不安全行为。蓝*勇对自己的驾驶技术盲目自信，在明知道路通行存在安全隐患的情况下，对现场判断不足，盲目乐观。不听施工单位现场人员的劝阻，为了赶时间，冒险蛮干，强行驾车通过具有安全风险的路段，致使其所驾车辆发生侧翻，自己被困驾驶室而受伤，这是事故发生的直接原因。

（二）管理原因

建德建设公司作为施工单位，属于该标段施工现场的安全生产主体责任单位，对施工现场道路的安全风险预判不足，对现场安全隐患排查不到位，对现场首次发生车辆侧翻后，未充分吸取教训，对蓝*勇的违章操作行为未强行制止，存在侥幸心理，这是事故发生的管理原因。

（三）环境原因

涉事罐车行进的道路属于非水泥铺装的泥土机耕道路，道路宽度为2.5米，道路纵坡大于30%，路面较为湿滑，且通行车辆所装混凝土是晃动的液体，在坡度较大的路面行驶时，极易形成尾重头轻的翘头现象，这是事故发生的环境因素。

（四）事故性质

通过对事故的调查，事故调查组认定本次车辆伤害事故是一起生产安全事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和人员

1．建德建设公司，作为高标准农田改造项目施工单位，对施工现场道路存在安全隐患预判不足，对现场安全隐患排查不到位，对首次发生车辆侧翻后，未充分吸取事故教训，对蓝*勇的违章操作行为未强行制止，存在侥幸心理，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[1]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[2]之规定，建议给予其处三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。但在事故发生后，建德建设公司负责人张*焱在自己手术住院的情况下仍然及时从医院赶回，配合相关部门处理善后事宜，主动承担事故责任，积极赔偿，主动慰问家属、减轻家属负担，承诺供养家属年少子女至大学毕业，未造成不良社会影响，符合从轻处罚的情形，故建议对建德建设公司予以从轻处罚。

2. 张*焱，建德建设公司法定代表人、总经理，督促检查本单位的安全生产工作不力，未督促项目部管理人员及时消除生产安全事故隐患，对蓝*勇的违章操作行为制止不力，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[3]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[4]之规定，建议给予张*焱处2022年年收入40％罚款的行政处罚。

3．陈*，作为建德建设公司高标准农田改造提升项目现场负责人，未尽到现场安全管理应尽的责任，对首次发生车辆侧翻的事故原因重视不够，未及时有效制止蓝*勇的冒险蛮干的违章行为，未及时消除事故隐患，对本次事故负有责任。其行为违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第二款[5]的规定，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第四项[6]之规定，建议给予陈*处一万元以上三万元以下罚款的行政处罚。

4. 攀钢集团工科工程咨询有限公司，作为万盛丘陵山区高标准农田改造提升项目三标段的监理单位，现场监理检查督促不到位，在施工现场首次发生车辆侧翻后，未及时督促施工单位消除事故隐患，对驾驶员违章蛮干的行为未有效制止，对事故发生负有责任。该行为违反了《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十八条第一款[7]的规定，依据《重庆市建设工程安全生产管理办法》第四十二条第四项[8]之规定，建议给予该公司处一万元以上三万元以下罚款的行政处罚。

（二）对相关责任单位及人员的处理建议

1. 万盛采沉公司。作为万盛丘陵山区高标准农田改造提升项目的建设单位，对该项目施工建设全面负责，公司自项目开工以来，认真履行岗位职责，制定安全检查计划，公司自2022年11月辖区内三个高标准农田改造项目开工以来，每月组织施工单位和项目相关管理部门召开1次安全生产专题会议，公司领导和项目负责人开展专项检查30余次，落实了安全生产主体责任，经查万盛采沉公司在项目建设施工管理上履行了相关安全管理职责。但该公司高标准农田建设小组（金桥标段）对事故地点首次发生车辆侧翻事故后，未及时督促施工单位采取有效措施，消除事故隐患，对事故的发生负有一定的管理责任，建议由万盛采沉公司对高标准农田建设小组给予通报批评，并将处理结果报万盛经开区应急管理局。

2. 蓝*勇，作为渝BY0216号重型特殊结构货车驾驶员，对自己的驾驶技术盲目自信，在明知道道路通行存在行车风险的情况下，对现场路风险判断不足，盲目乐观。不听施工单位现场人员的劝阻，冒险蛮干，为了赶时间，抢进度，强行驾车通行，导致车辆侧翻而受害，对事故的发生负有主要责任，本应承担相应的法律责任，但鉴于其在事故中已经死亡，建议对其所负责任不予追究。

（三）对行业监管部门的处理建议

1. 万盛经开区农林局。负责万盛丘陵山区高标准农田改造提升项目建设的安全监管。经查，该局制定了万盛丘陵山区高标准农田改造提升项目年度安全生产监督检查计划，并按照监督检查计划对职责范围内的万盛丘陵山区高标准农田改造提升项目开展了监督检查，落实了安全生产职责。自该项目2022年11月开工以来，组织相关单位召开安全会议5次，检查督促指导建设单位、施工单位、监理单位开展安全检查10余次，发现安全隐患1处，责令立即整改并行政警告1次，整改销号1处，张贴安全横幅标语12幅。调查组在事故调查过程中未发现区农林局有履职不到位的情形。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[9]之规定，建议不予追究区农林局的监管责任。但区农林局在事故地点首次发生车辆侧翻事故后，未及时掌握相关信息，对施工单位消除事故隐患督促不力，对事故的发生负有一定责任。建议由区安委会办公室对区农林局进行警示约谈，由区农林局对其下属农业机械化管理中心进行通报批评，并将警示约谈和通报批评的材料报应急管理局备案。

2. 金桥镇人民政府。负责辖区内丘陵山区高标准农田改造提升项目建设的属地安全管理，经查，其在高标准农田改造提升项目建设期间制定了安全检查计划，定期召开了安全管理会议，并不定期地开展了安全现场检查，履行了安全管理职责。调查组在事故调查过程中未发现金桥镇人民政府有履职不到位的情形，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款之规定，建议不予追究金桥镇人民政府的监管责任。但在施工现场首次发生车辆侧翻事故后，其未督促施工单位采取积极稳妥的措施，消除事故潜在的安全隐患，对事故的再次发生负有督促不力之责。建议由区安委会办公室对金桥镇人民政府进行警示约谈，由金桥镇人民政府对其下属农业服务中心进行通报批评，并将警示约谈和通报批评的材料报应急管理局备案。

六、防范措施

针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实安全生产责任，有效防范类似事故再次发生，提出如下整改措施建议：

（一）区农林局要进一步夯实行业安全生产基础，落实“从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题”的要求，督促辖区内在建高标准农田改造提升项目施工建设的企业落实主体责任，对企业人员、车辆、施工作业地点等开展全面隐患排查。进一步加大安全执法检查力度，督促企业加强安全教育培训，深刻吸取事故教训，举一反三，切实做到执法一个企业，教育一个企业，规范一个企业，警示一批企业，倒逼企业提高企业隐患排查治理成效，提升企业本质安全水平，进一步强化高标准农田建设施工安全，确保安全工作取得实实在在的效果。

（二）金桥镇、丛林镇、关坝镇等涉及高标准农田改造提升项目建设的乡镇，要组织施工建设单位，以“3.11”车辆伤害事故为例，开展一次集中警示教育，举一反三，深刻吸取事故教训，建立、健全安全管理制度，明确管理主体，落实管理责任，履行属地管理职责，全面贯彻落实市、区领导对安全工作的重要批示指示要求，进一步强化高标准农田建设施工作业和施工道路交通运输安全，对施工作业地点的专项作业、特种作业车辆开展全面检查排查，针对特殊作业地点、路段设置醒目的警示提示标志，督促企业加强安全管控，做到安全施工、文明施工，确保辖区内高标准农田改造提升建设项目施工安全。

（三）万盛采沉公司，应继续加强对高标准农田建设项目的安全生产检查力度，重点检查风险识别、方案编制、计划制定、监理检查等落实情况，及时发现企业存在的安全隐患和冒险蛮干行为，及时采取有效措施消除事故隐患，对参建项目企业涉及违法违规行为，及时依法予以查处，确保辖区高标准农田改造项目施工安全。

（四）建德建设公司，要进一步落实企业安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，举一反三，对涉及材料运输、材料吊装、重点施工项目等作业地点要指派专人定点检查，确保安全监管到位。加强对施工作业人员的安全教育，加强车辆、设备、设施、工作面的现场管控，增强安全意识，全力消除事故隐患，坚决杜绝安全事故的发生，确保高标准农田改造项目圆满完成。

重庆建德建设工程有限公司“3·11”

一般车辆伤害事故调查组

2023年6月14日

备注：

[1]《中华人民共和国安全生产法》四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

[6] 《重庆市安全生产条例》第五十八条第四项：违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）对已经发现的事故隐患不及时报告或者不及时采取措施导致发生事故的。

[7]《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十八条第一款：监理单位应当对施工现场安全生产情况进行巡视检查，发现安全事故隐患，应当书面通知施工单位，并督促其立即整改；情况严重的，应当要求施工单位停工整改，同时报告建设单位。施工单位整改后，监理单位应当检查整改结果，符合要求的签发工程复工令。

[8] 《重庆市建设工程安全生产管理办法》第四十二条：工程监理单位违反本办法规定，有下列行为之一的，处1万元以上3万元以下的罚款：（四）发现安全事故隐患未及时督促施工单位整改或者停止施工的。

[9] 《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款：工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分。